Home
Team
Behandelingen
Instructies
Verwijzingsformulieren
- Paro
- Endo
- Kinderen
Bereikbaarheid
Contact

Selecteer een pagina

Verwijzingsformulier Paro

Met behulp van dit verwijsformulier kunt u als tandarts online patiënten naar Kwadrant verwijzen.

Gegevens Tandarts
Naam Tandarts*
Voornaam Achternaam
Email adres Tandarts*
Gegevens Patiënt
Naam Patiënt*
Voornaam Achternaam
Email Patiënt
Telefoonnummer Patiënt*
Bijzonderheden algemene anamnese
Geplande behandelingen
Ik verwijs de patiënt voor*
- Intake parodontologie
- Klinische kroonverlenging
- Advies implantaten
- Anders
Anders opmerkingen*
Gelieve hier in te geven waarom u hierboven anders koos.
Welke nomenclatuur werd reeds geattesteerd?*
- DPSI werd dit kalenderjaar reeds geattesteerd
- DPSI werd vorig kalenderjaar reeds geattesteerd
- Profylaxe 4 kwadranten werd dit kalenderjaar reeds geattesteerd
- Profylaxe 4 kwadranten werd vorig jaar reeds geattesteerd
- Zowel profylaxe als DPSI werden dit kalenderjaar NIET geattesteerd
- Anders
Ik stuur recente RX en/of OPG door*
- ja
- nee
RX Bestand uploaden
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 512 MB.
Voor de afspraak parodontologie
- Patiënt zal zelf contact opnemen
- Graag de patiënt door jullie laten opbellen
Specifieke wensen of opmerkingen
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Contacteer Kwadrant

Email*
Naam*
Voornaam Achternaam
Telefoonnummer*
Bericht*
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Contact

016/747581

info@tandartsenkwadrant.be

Telefonische bereikbaarheid:

Ma: 09:00 - 17:00
Di: 09:00 - 17:00
Woe: graag een mailtje
Do: 09:00 - 18:30
Vr: 09:00 - 15:00
Za + Zo: graag een mailtje

Betaalmogelijkheden

Er wordt na iedere behandeling afgerekend. Dit kan met bancontact, bancontact/payconic app of cash. Betalingen met overschrijving zijn niet mogelijk.